Formulaire de référence

Formulaire de référence

Formulaire de référence

Formulaire de référence pour cliniques afin de diriger un patient vers nos diététistes.

01

Référence clinique

Envoyez une référence en quelques champs.

02

Nous contactons

Nous envoyons les prochaines étapes et ressources.

03

Nous coordonnons

Notre équipe assure le suivi.

Référé par

Clinique ou professionnel qui effectue la référence.

Sélection de la clinique

Choisissez la clinique. Si elle n’est pas listée, sélectionnez Autre.

Coordonnées du professionnel

Ajoutez les coordonnées principales pour un suivi rapide.

Message

Ajoutez tout contexte utile pour la diététiste.

Informations sur le patient

Détails pour la personne référée.

Informations de base

Langue préférée

Coordonnées

Le courriel est optionnel, mais fortement recommandé pour envoyer automatiquement les instructions de prise de rendez-vous.

Contact du patient

Envoyez un message automatique pour aider le patient à réserver sa première séance.

Pièces jointes

Optionnel. Partagez un document ou une image (transmis à la diététiste).

Aucun fichier sélectionné